Aprendamos un poco más del DOLOR LUMBAR (I)
El dolor lumbar es uno de los síntomas más frecuentes de consulta. Más del 80% de la población sufre al menos un episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, que en un 75 a 90% de los casos se resuelve en menos de 6 semanas sin tratamiento específico y en el resto se vuelve crónico. Afecta por igual a ambos sexos, especialmente entre la cuarta y la sexta década de vida, y es una de las causas más habituales de absentismo laboral en los países desarrollados.
El importante número de estructuras anatómicas que constituyen o rodean la columna lumbar explica el diverso origen que tiene el dolor localizado en esa zona. Los problemas más frecuentes radican en las partes blandas o bien consisten en trastornos degenerativos de la columna. Las lesiones herpéticas, tumores dérmicos o celulitis son ejemplos de causas de dolor lumbar evidentes mediante la inspección y que afectan estructuras del tejido cutáneo o subcutáneo.
Una anamnesis y una exploración física detalladas a menudo serán suficientes para definir la causa del dolor lumbar. La demanda rutinaria de exploraciones complementarias costosas no parece indicada. Para el abordaje diagnóstico del dolor lumbar es útil considerar si se asocia o no con manifestaciones propias de la lesión de raíces del nervio ciático (la clásica «ciática»), consistentes en dolor irradiado por la parte posterior de uno o ambos miembros inferiores, de tipo lacerante, urente o punzante, asociado con parestesias, a veces con un déficit motor asociado, y que cede o disminuye con la flexión de la extremidad (por retracción del nervio ciático) y se exacerba con la maniobra de Valsalva (al aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo).
Para el manejo del dolor lumbar es de utilidad considerar el tiempo de duración del proceso: agudo (menos de 4 semanas), subagudo (entre 4 y 12 semanas) y crónico (más de 12 semanas). Los cuadros agudos solo precisarán estudios complementarios en caso de sospecha de síndrome de cauda equina o presencia de déficit neurológico progresivo, tumores o procesos infecciosos.
La hernia discal es la causa más frecuente de dolor lumbar acompañado de manifestaciones de radiculopatía ciática. Hay que recordar que en estadios iniciales de la protrusión discal (cuando existe solo abalonamiento del disco intervertebral), el dolor lumbar no se irradia a la extremidad. La hernia del disco se produce entre las vértebras L4-L5 o L5-S1 en más del 95% de los casos. La afectación de la raíz nerviosa L5 origina dolor y entumecimiento irradiados desde la zona lumbar hacia la parte posterior del muslo, la región anterolateral de la pierna, dorso del pie y primer dedo; puede objetivarse una debilidad en la dorsiflexión del pie o dificultad para deambular apoyándose sobre los talones; los reflejos osteotendinosos están conservados.
Cuando está afectada la raíz S1, la irradiación del dolor es hacia la región posterior del muslo y de la pierna, así como a la planta del pie y a los últimos dedos; en este caso se presenta dificultad para la flexión plantar, para la marcha de puntillas (debilidad de los músculos peroneos) y una hiporreflexia aquílea.
Las hernias entre L2 y L4 son muchos menos frecuentes, y en estos casos el dolor y el entumecimiento se localizan en la parte posterolateral o anterior del muslo y anteromedial de la pierna, y existe dificultad para la extensión de la rodilla e hiporreflexia rotuliana. Con independencia de donde esté situada la hernia, será manifiesto el signo de Lasègue, cuya positividad ipsilateral, aunque sensible desde el punto de vista diagnóstico, no es específica de hernia discal; sin embargo, la positividad cruzada (desencadenamiento de ciatalgia en la pierna afectada al elevar la otra: signo de Fajersztajn) es un hallazgo exploratorio altamente específico.
Los tumores espinales pueden cursar con dolor lumbar simple o acompañado de manifestaciones neurológicas; el dolor suele ser intenso, progresivo y continuo, y perturba el sueño. Hay que pensar en esta posibilidad ante un enfermo de edad avanzada, sobre todo si el dolor se asocia a un síndrome constitucional. La localización del tumor puede ser extra o intramedular, y su naturaleza es benigna (osteoma, hemangioma, neurinoma) o maligna (metástasis –mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón–, mieloma, linfoma, tumores primarios óseos –osteosarcoma– o de la médula –meningioma–).
La estenosis del canal raquídeo puede ser congénita o, más a menudo, debida a espondiloartrosis. El dolor, además de ser lumbar, se localiza en muslos y pantorrillas, y se acompaña de una pérdida de fuerza; todo ello se desencadena con la deambulación, lo que obliga al paciente a detenerse (seudoclaudicación o claudicación neurogénica). Al flexionar la columna, el diámetro del canal aumenta, con lo cual el dolor cede; este es un dato diferencial importante, ya que no está presente en la hernia discal o en la claudicación vascular (en esta, además, la distancia de claudicación suele ser más constante, y la recuperación más rápida: unos 5 min, frente a los 10-15 min en la estenosis espinal; en la claudicación neurogénica, los pulsos arteriales de las extremidades inferiores son normales).
La TC y, sobre todo, la RM (esta última tiene una mejor resolución en los tejidos blandos y no conlleva riesgo de radiación) son los métodos exploratorios complementarios de mayor utilidad para el diagnóstico de cualquiera de las patologías anteriores. La TC puede ser útil para mejorar la visualización de lesiones óseas o cuando no puede realizarse una RM. Sin embargo, estudios recientes con RM muestran la alta prevalencia de anomalías anatómicas en sujetos asintomáticos: en más del 50% de los casos se detectan abalonamientos discales, y en más del 25% una protrusión discal; mientras que es infrecuente la extrusión con rotura ligamentosa (1%), y, además, una estenosis espinal es perceptible en el 20% de sujetos mayores de 60 años. Se debe ser cauto en el manejo de los métodos radiológicos, restringiéndolos a situaciones clínicas sospechosas de hernia discal, en las que sea muy probable la adopción de medidas quirúrgicas o cuando no se aprecie una mejoría de los síntomas tras 4-6 semanas de tratamiento médico. En todo caso, su indicación es prioritaria ante cuadros sugerentes de un proceso infeccioso o neoplásico.
A diferencia del dolor lumbar subagudo, al que se ha hecho referencia en todos los casos anteriores, en el caso de evolución aguda, paraparesia, radiculopatía y retenciónurinaria la indicación de TC (tomografía) o, mejor, RM (resonancia) es urgente. Algunos datos clínicos son orientadores (en el síndrome de la cola de caballo es típica la anestesia perineal y de la zona posteromedial del muslo, «en silla de montar»).
En la siguiente parte aprenderemos sobre el dolor lumbar sin manifestaciones neurológicas acompañantes, que se divide en simple y complejo. Pero ya lo veremos en la segunda parte.
Bibliografía: Diagnóstico diferencial en medicina interna, 4.ª edición. Laso Guzmán, F. Javier. 2018
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