¿Qué es el REFLEJO PUPILAR a la luz?
Además de los cambios en el tamaño pupilar que se producen en el reflejo de la visión de cerca, la pupila también responde a la cantidad de luz ambiental. Esto es porque las acciones del iris en ambos ojos se encuentran vinculadas entre sí, de modo que la luz dirigida a un ojo da lugar a una constricción pupilar tanto en el ojo iluminado (reflejo directo) como en el ojo opuesto (reflejo consensual).
La pupila cambia de diámetro con la finalidad de mantener la iluminación de la retina en el rango óptimo de los fotopigmentos de los receptores. Muchas de las estructuras implicadas en la vía del reflejo pupilar a la luz son visibles en una resonancia magnética orientada específicamente siguiendo el eje longitudinal del nervio óptico. Como se aprecia en la imagen de arriba.
El reflejo pupilar a la luz o fotomotor es un arco que consta de cuatro neuronas. Un grupo de células ganglionares de la retina que responden de forma lineal a los niveles de luminosidad proyectan al mesencéfalo por medio del nervio y tracto ópticos. La decusación de aproximadamente la mitad de estas fibras en el quiasma óptico es una de las características estructurales responsables del reflejo consensual. Los axones retinianos terminan en la zona pretectal a nivel del núcleo pretectal olivar (simplificado a veces como núcleo pretectal), que a su vez se proyecta bilateralmente hacia el núcleo de Edinger-Westphal preganglionar, cruzando las fibras que se decusan por la comisura posterior.
Las fibras preganglionares parasimpáticas procedentes del núcleo de Edinger-Westphal preganglionar salen con el nervio oculomotor y terminan en el ganglio ciliar ipsilateral. Las fibras posganglionares alcanzan el iris, donde estimulan el músculo esfínter de la pupila. La lesión de estas fibras posganglionares produce una pupila dilatada tónica (síndrome de Adie) en el que el músculo esfínter muestra hipersensibilidad a los fármacos colinérgicos.
Esta figura muestra las vías del reflejo pupilar a la luz o fotomotor. Cuando el nervio óptico está parcialmente dañado (A), al iluminar dicho ojo se producen unas respuestas directas y consensuales (cruzadas) disminuidas (izquierda), pero ambas están presentes cuando se ilumina el lado no dañado (derecha). Recibe la denominación de defecto pupilar aferente relativo. Una lesión total en A produciría un ojo ciego, lo que induciría una falta de respuesta tanto directa como consensual, cuando se ilumina el ojo.
Si la lesión se produce en el tracto óptico (B) o en la zona pretectal, no se pierde ninguna de las respuestas, aunque los reflejos pueden ser más débiles. Esto no es fácil detectarlo clínicamente. Sin embargo, una gran lesión en el mesencéfalo posterior (dorsal) (por ejemplo un pinealoma) debilitaría las respuestas pupilares bilateralmente.
Si la lesión se produce en el núcleo o en el nervio oculomotor (C), se pierden tanto la respuesta directa como la respuesta consensual en el ojo del lado de la lesión, pero estarán presentes en el otro ojo.
La vía del reflejo fotomotor se activa cuando los conos y los bastones transducen la luz, iniciándose una cascada sináptica que da lugar a una descarga de potenciales de acción por parte de las células ganglionares. Así, cuando se ilumina el interior del ojo de un paciente, no solo se desencadenan los reflejos pupilares directo y consensual, sino que el paciente «ve» también la luz por tener intacta la vía retinogeniculoestriada.
Sin embargo, recientemente se ha descrito la existencia de un proceso alternativo clínicamente importante. El reflejo fotomotor también puede ser desencadenado por una clase de células ganglionares que son activadas directamente por la luz, sin necesidad de la estimulación sináptica de los fotorreceptores. Estas células ganglionares que contienen melanopsina tienen unos somas celulares de gran tamaño y unos campos dendríticos muy extensos. Representan menos del 1% del total de la población de células ganglionares de la retina humana y no participan directamente en la formación de la imagen sensorial visual.
Su presencia explica por qué los individuos con, por ejemplo, retinitis pigmentaria avanzada conservan el reflejo fotomotor, a pesar de que no puedan «ver» la luz. El reflejo fotomotor es una herramienta diagnóstica útil para explorar la función del tronco del encéfalo y de los nervios craneales. Sus lesiones pueden dar lugar a pérdida del reflejo pupilar directo o consensual o a una asimetría del tamaño pupilar (anisocoria). Una pupila (o ambas) dilatada, que no responde (fija) en un paciente inconsciente por un traumatismo craneal es un signo de gravedad. Por ejemplo, puede indicar que una lesión expansiva ha desplazado al giro parahipocampal o al uncus contra el borde del tentorio (hernia tentorial), comprimiendo el tercer nervio craneal. Las fibras pupilares se localizan superficialmente en el nervio oculomotor y son particularmente sensibles a la presión. Su pérdida puede indicar que la compresión del tronco del encéfalo es inminente.
Una alteración de la retina, del nervio óptico o, en algunos casos, del quiasma óptico puede ocasionar una respuesta pupilar asimétrica; se trata de un defecto pupilar aferente relativo (pupila de Marcus Gunn). Para explorar los reflejos directo y consensual, se dirige la luz de una linterna inmediatamente por debajo del eje visual, primero de un ojo y después del ojo opuesto. En el ojo afectado la respuesta pupilar es menos brusca (más lenta) y no tan completa (la pupila muestra una menor constricción), y la pupila no se mantiene contraída durante tanto tiempo como sucede al iluminar el ojo normal.
Dado que la linterna se mueve rápidamente de un lado a otro entre ambos ojos, a esta prueba se conoce comúnmente como la prueba de la luz oscilante. El tamaño pupilar también refleja el tono vegetativo. Unos mayores niveles de excitación, entre ellos el deseo, dan lugar a la dilatación de la pupila por una activación simpática. Este hecho era conocido por las mujeres isabelinas, que utilizaban tintura de belladona para dilatar los ojos con fines cosméticos. Hoy por hoy se utilizan bloqueantes colinérgicos para dilatar las pupilas en la exploración oftalmológica.
Bibliografía: Principios de neurociencia, Quinta edición. Haines, Duane E., PhD, FAAAS, FAAA. 2019
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